Relazione ASP 2004

Dott. Carlo Resti e Dott. Gianluca de Vito

COOPERAZIONE ITALIANA E SERVIZIO SANITARIO REGIONALE DEL LAZIO:

ESPERIENZE DI SANITA' PUBBLICA INTERNAZIONALE

13 Dicembre 2004 h: 9.30
ASP Lazio - Aula A
Via di S. Costanza, 53 - Roma

Il contributo di ASL e Aziende Ospedaliere
(Carlo Resti e Gianluca de Vito)

Nella relazione si delinea la crisi attuale della cooperazione italiana e le sfide che ci vengono poste dal contesto
sanitario globale e dagli obiettivi della Dichiarazione del Millennio. Si fa il punto sulla scarsità delle risorse umane
mondiali in sanità e si introduce il concetto di cooperazione decentrata con le ragioni che rendono le Aziende del
Servizio sanitario regionale dei potenziali attori di promozione e di realizzazione tecnica di interventi. Infine si
indicano alcuni percorsi per ASL e Aziende Ospedaliere descrivendo l'esperienza dell'Azienda Ospedaliera San
Camillo Forlanini nell'anno 2003/04.

Cooperazione allo sviluppo: la crisi attuale

Con il 7 dicembre 2004 si è concluso un ciclo di promozione dell'immagine della Cooperazione italiana ("Giornate per la Cooperazione italiana"), che ha portato alla attenzione di operatori e cittadini, con una serie di manifestazioni in varie città, i problemi, le aspettative, le difficoltà e le speranze delle diverse organizzazioni impegnate in questo settore. Si è così cercato di dare maggior visibilità all'impegno del Governo e dei vari attori: agenzie internazionali, autonomie locali, organizzazioni non governative di volontariato, privati, etc.
Tuttavia, come risulta dai dati forniti dal MAE, dal OCSE-DAC (relazione annuale 2004), dalla Corte dei Conti, dalle previsioni della legge Finanziaria per il 2005, ci si trova in piena crisi, sia finanziaria che di politiche e strategie di cooperazione.
Come ha più volte ribadito Giuseppe Deodato, ministro plenipotenziario e direttore generale per la cooperazione allo sviluppo del Mae: ''E' un peccato disperdere un patrimonio così importante di impegno e di cultura che non sempre gli italiani conoscono. Purtroppo le difficolta' economiche degli ultimi anni hanno imposto tagli ovunque."
L'impegno economico dell'Italia, letto in termini di percentuale di aiuto pubblico allo sviluppo (APS) sul Pil è calato dallo 0,20% nel 2002 (2,48 miliardi), allo 0,17% nel 2003 (2,1 miliardi), fino ai 650 milioni stanziati dalla finanziaria 2004 attraverso il ministero degli Affari Esteri, poi ridotti a 550. Il traguardo che i Paesi OCSE si sono dati è del 0,7% del PIL: lo raggiungono e superano solo Norvegia, Danimarca, Olanda e Lussemburgo.
Il contesto globale: disuguaglianze in salute, un apartheid sanitario.

Un recente convegno internazionale promosso dalla ONG CUAMM, Medici con l'Africa a Padova ha fatto il punto su quello che potrebbe definirsi un breve profilo epidemiologico dello stato di salute nel mondo. Ne risulta un quadro drammatico fatto di disuguaglianze tra Paesi poveri e Paesi ricchi, che invece che attenuarsi va aumentando, compromettendo decisamente il raggiungimento dei targets che 147 Capi di stato si sono dati nel settembre 2000, firmando a New York la Dichiarazione del Millennio, approvata all'unanimità dall'Assemblea generale delle Nazioni Unite con i suoi 8 obiettivi, 18 traguardi e 48 indicatori! (Millennium Development Goals, MDGs). Un nuovo difficile impegno dopo promesse non mantenute e risultati non raggiunti come l'"Health for All 2000", ma anche una definizione dello stato attuale della salute e dello sviluppo globale come Gruppo di lavoro aziendale Salute internazionale. Direzione sanitaria, Ufficio Centrale Formazione, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini Tel. 06 5555-2351/2503/2594- fax 06 55552450. E mail: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

Moralmente inaccettabile. La miseria, l'analfabetismo, la morte per parto, per morbillo o per malaria, la malnutrizione e la discriminazione sessuale sono moralmente inaccettabili e devono essere eliminati come è stato fatto con la schiavitù e con l'apartheid.

Gli 8 obiettivi del Millennio

1. Sradicare la povertà estrema e la fame
2. Assicurare entro il 2015 l'educazione primaria a tutti
3. Promuovere le pari opportunità in genere
4. Ridurre di due terzi (tra il 1990 e il 2015) il tasso di mortalità infantile
5. Ridurre di tre quarti il tasso di mortalità materna
6. Combattere l'HIV\AIDS la malaria e le principali malattie infettive
7. Assicurare lo sviluppo sostenibile
8. Sviluppare una partnership globale per lo sviluppo.
In un mondo in cui l'offerta sanitaria su scala globale penalizza i più deboli, è fondamentale coinvolgere gli attori della cooperazione e l'opinione pubblica nella denuncia che esiste una "giusta parte per tutti" di cure e di assistenza sanitaria, riportando così in primo piano la voce dei senza diritto.
Ogni anno nel mondo, muoiono più di 10 milioni di bambini e il 90% di queste morti si concentra in soli 42 dei 192 paesi presenti sulla Terra, in Asia e nell'Africa sub-sahariana. Più di 11 milioni di bambini africani hanno perso uno o entrambi i genitori a causa dell'AIDS (UNAIDS 2003). Il 95% delle morti per Aids si verificano in Africa (2,4 milioni) e in Asia del sud (440.000).
Il confronto tra indicatori rappresentativi evidenzia il divario tra i due "mondi". Per rimanere a due degli indicatori contemplati dai MDGs, mortalità infantile (IMR) e mortalità materna (MMR), le differenze sono da 7 morti /1000 come media nei Paesi ricchi a 90 morti /1000 nei Paesi poveri e da 13 morti materne su 100.000 nati vivi come media nei Paesi ricchi a 440 su 100.000 nati vivi nei Paesi poveri (dati UNDP e UNICEF, 2004). Meno della metà degli abitanti dei Paesi più poveri ha accesso a servizi igienici adeguati e all'acqua potabile. Le enormi differenze sono spiegate anche da quanto si investe in salute, con i valori della spesa sanitaria pro capite in dollari, che sono centinaia, migliaia di volte superiori nei Paesi ricchi. Queste disuguaglianze hanno una dimensione etica: si riferiscono tutte a differenze non necessarie, non legate alla genetica o all'età, bensì evitabili e quindi ingiuste. Attivarsi per dare un contributo che riduca il divario tra i Paesi e che contribuisca ad avvicinare anziché ad allontanare i traguardi che la comunità internazionale si è posta con i MDGs è un imperativo etico anche per gli operatori sanitari e può essere realizzato solo aumentando le risorse messe a disposizione dai donatori e dai governi beneficiari ("scaling up" auspicato dalla Macroeconomics and Health Commission dell'OMS, 2003) investendo in salute (servizi di base e strategie locali di lotta alla povertà) e investendo massicciamente in risorse umane o, come si usa dire oggi, in interventi di "capacity building"1.

Le risorse umane in sanità: un divario da colmare

Le risorse umane sono il centro del sistema sanitario di qualsiasi paese. Qualsiasi organizzazione che abbia il compito di promuovere la salute, di prevenire e di curare le malattie si fonda innanzitutto su di esse. Si parla di "knowledge-based organization". Le conoscenze, le abilità pratiche e le attitudini ("knowledge, skills, attitudes") delle varie professionalità presenti nel mondo sanitario sono il patrimonio più grande e anche più costoso di una organizzazione sanitaria. Ebbene,

1 Per capacity building si intende un processo attraverso il quale i beneficiari "incrementano le loro capacità nello 1) svolgere funzioni chiave, risolvere problemi, definire e raggiungere obiettivi e 2) comprendere e trattare i propri problemi di sviluppo in un contesto ampio e in un modo sostenibile" (UNDP 1997).

Quantità e qualità di questo "capitale umano", sono decisamente carenti nei Paesi a medio e basso
reddito.
La fuga di cervelli ("brain drain") e le carenze strutturali danneggiano il sistema sanitario in 75 Paesi del Sud del mondo. Ci sono più medici del Malawi a Manchester che in tutto il loro Paese d'origine; in Zambia, solo 50 sui 600 medici usciti dalle scuole di formazione dopo l'indipendenza nel 1964, sono rimasti a lavorare nel Paese. L'Africa sub-sahariana ha un decimo di infermieri e medici rispetto alla media Europea e l'Etiopia ha un medico ogni 28.000 abitanti circa in confronto all'Italia che ne possiede 1 ogni 175!
La ‘Joint Learning Initiative' (JLI), cartello che riunisce un centinaio di esperti del settore sanitario, dal titolo "Human Resources for Health" afferma che servirebbero 4 milioni di medici e infermieri in più per migliorare le condizioni sanitarie dei Paesi poveri. Ai problemi cronici di molti Paesi del Sud del mondo - povertà, instabilità politica, crescita economica irregolare, aggravati dal dilagare dell'Aids - vanno aggiunti il progressivo esodo dei medici verso il Nord del mondo e i troppo scarsi investimenti nei settori dell'istruzione primaria e secondaria e della formazione degli operatori sanitari.
Gli esperti del JLI ritengono che per garantire l'assistenza sanitaria minima occorra almeno un medico ogni 400 abitanti; il rapporto segnala che attualmente almeno in 75 Paesi, per una popolazione complessiva di due miliardi e mezzo di abitanti, questa proporzione non viene rispettata. "Con i trattamenti esistenti, si potrebbe ridurre nettamente la mortalità materna in molte aree del mondo, ma non sta accadendo perché non abbiamo personale a disposizione" ha dichiarato il vice-direttore generale dell'OMS.

Cooperazione decentrata e ruolo delle aziende del Servizio Sanitario Regionale (SSR)

E' noto a tutti gli operatori che la cooperazione allo sviluppo comprende tutte le attività finalizzate alla realizzazione della pace e della solidarietà tra i popoli, alla promozione del pluralismo democratico e alla riduzione delle disuguaglianze tra il nord ed il sud del mondo, che sono clamorose come abbiamo visto. Sono in gioco ampiamente dunque il diritto alla salute e la lotta alla povertà per un nuovo modello di sviluppo.
Per cooperazione decentrata s'intende quell'azione di cooperazione allo sviluppo svolta dalle Autonomie locali italiane, singolarmente o in consorzio fra loro, anche con il concorso delle espressioni della società civile. La Cooperazione decentrata viene attuata in collaborazione con omologhe istituzioni dei Paesi in via di sviluppo e favorisce la partecipazione attiva delle diverse componenti rappresentative della società civile dei Paesi partner. Tra le diverse modalità di declinazione dell'approccio decentrato, risalta la modalità territoriale - partenariato tra territori per la promozione dello sviluppo locale - e la creazione di reti tra Autonomie locali del Nord, del Sud e
dei Paesi in transizione (Glossario della Cooperazione).
Questa forma di cooperazione interessa in modo particolare attori assai qualificati in termini di risorse umane e tecnologiche, come risultano essere le Aziende sanitarie e ospedaliere del SSR. Non è solo un discorso di immagine e di prestigio che ci spinge a partecipare e a diventare attori, oltre che nella erogazione dei livelli essenziali e specialistici di assistenza, anche nella cooperazione sanitaria.
Vi sono almeno tre valide ragioni che indicano come il SSR sia in possesso di potenzialità ancora in gran parte inespresse e da utilizzare nella cooperazione sociosanitaria decentrata.
• Questa recente modalità di cooperare è per sua natura altamente partecipativa, si fonda cioè sulla logica di un partenariato territoriale (decentrato) che promuove l'interazione di nuovi soggetti basati sul territorio. Questi sono chiamati a partecipare alla centralità dell'azione delle autonomie locali e dei loro enti ed istituti, portando ciascuno la loro specificità. Questa deve prevedere un "expertise" ben definito, cioè una professionalità capace di affrontare i problemi ed un capitale umano informato e motivato. Non si inventa una cooperazione decentrata se non

vi sono, oltre agli strumenti per regolamentarla, anche i soggetti che la possono fare e che la sanno fare.

• In secondo luogo vi è la necessità di un riconoscimento normativo che disciplini i rapporti e valorizzi i contributi che l'impiego di risorse umane e tecnologiche del settore sanitario pubblico può dare alla cooperazione. Questo percorso di facilitazione può aiutare quel naturale processo, già in atto in alcune nostre Aziende, di riqualificazione e di motivazione del personale medico, infermieristico, ostetrico e tecnico e di ottimizzazione nell'impiego delle risorse umane in sanità (gestione di esuberi, carenze relative, maldistribuzioni, assenteismi, squilibri nello "skill mix" del personale, etc.). Stiamo per ora solo minimamente intravedendo il potenziale che ha la leva della formazione e in particolare della educazione allo sviluppo (EaS), per rimotivare il personale sanitario assuefatto alla "routine" e desideroso di ampliare i propri orizzonti professionali in un'ottica di sanità internazionale.
• Infine è utile recuperare il senso civile che ha il concetto di solidarietà, troppo spesso pensata esclusivamente come un dovere di soccorrere chi ha meno oppure, secondo accezioni correnti, come un filantropismo "buonista". La solidarietà è invece, come suggerisce il Card. Tettamanzi, Arcivescovo di Milano, "quel vincolo che unisce tutti i cittadini tra loro, che li sorregge nell'impegno civile, che li toglie dal desiderio di essere anonimi in mezzo alla folla…La solidarietà appartiene, ad onta di tutto, nonostante guerre, massacri, eccidi, alla storia dell'uomo, alla sua cultura… le istituzioni non possono che assumerla e rifletterla. Non è un caso che la
nostra Costituzione sia fondamentalmente solidaristica. La solidarietà è così anche un modo per rispettare la nostra Costituzione, il suo spirito profondo, la sua forza, la sua ispirazione, quasi il suo "desiderio" di essere per tutti patto amato e condiviso". Il concetto e il valore fa dunque parte di noi: della nostra Costituzione e in particolare del nostro concetto di Welfare e di Servizio sanitario nazionale. E' un dovere di chi ci amministra (Regione, Provincia, Comune) assicurare e promuovere il vincolo solidaristico in seno alla società.

Quale strada percorrere come ASL e Aziende Ospedaliere

Una crisi come quella della cooperazione, può essere letta, secondo la interpretazione dell'ideogramma cinese corrispondente, come un "pericolo" che genera stress ed inazione, oppure come un'"opportunità" che genera nuove idee con le quali si cerca di rimettersi in gioco. Come Aziende del SSR, crediamo di dover cogliere questo secondo significato nella crisi attuale della cooperazione allo sviluppo.
Alcune Regioni si stanno impegnando a fondo per favorire la cooperazione tra le Aziende Sanitarie e Ospedaliere, Università, ONG e le Agenzie Nazionali ed Internazionali. (vi sono esempi in Veneto e in Toscana, ma anche la nostra Regione ha da tempo avviato una azione incisiva che verrà meglio descritta dagli altri relatori).
Esistono partenariati, gemellaggi e realizzazioni congiunte sul campo con i Governi e con organismi "non profit" e missionari di progetti di sanità pubblica sul territorio, ospedalieri, di fornitura di beni, di formazione di quadri,etc.
In Toscana, ad esempio, su un fronte più generale, quest'anno è stata lanciata la campagna "Un euro per curare il mondo. Firma il patto e garantisci un diritto". Per ciascun cittadino firmatario, la Regione si impegna ad aggiungere un euro ai fondi annualmente stanziati per la cooperazione sanitaria internazionale.
Nella nostra Regione, con 12 ASL territoriali, 5 A.O. ed una Agenzia tecnica di alto profilo come l'ASP Lazio, che promuove questo incontro, le potenzialità di evocare e far crescere un efficace partenariato e di diversificare gli interventi in iniziative utili sono numerose. A patto che con i vari organismi della Regione si riesca a riconoscere, valorizzare e coordinare queste potenziali risorse che sono state finora espresse solo in minima parte.
FORMAZIONE/ EDUCAZIONE ALLO SVILUPPO: sarebbe utile dare spazio alla realizzazione di percorsi di sensibilizzazione e formazione del personale in seno alle Aziende, valorizzando la ricchezza che abbiamo di risorse umane (a parte le carenze di anestesisti, radiologi e manager/direttori sanitari, vi sono in generale più esuberi e maldistribuzioni nella nostra sanità pubblica).
SVILUPPO DI PARTENARIATI CON ISTITUZIONI VARIE: è importante rendersi complementari con la cooperazione governativa e a livello europeo (EU), evitando tendenze separatiste. Vi è spazio per un dialogo ed un arricchimento reciproco.
IMPEGNO ED OPPORTUNITA' DI LAVORO PER IL PERSONALE MOTIVATO: è importante uscire dalla propria cerchia e stringere accordi con ONG ed altri soggetti che hanno maturato una esperienza sui temi dello sviluppo e della cooperazione sanitaria. Proprio come si fa normalmente esternalizzando certi servizi ospedalieri per renderli più efficienti.
SVILUPPARE COMPETENZE DI PROGETTAZIONE SANITARIA: creare cioè dei piccoli gruppi di esperti interni in grado di rendere l'Azienda "competitiva" dal punto di vista tecnico anche sul fronte della Salute Internazionale e dei progetti di cooperazione.

Il percorso dell'Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini (AOSCF) nell'anno 2003/2004

La ns. Azienda Ospedaliera, grazie al vasto patrimonio di risorse umane (oltre 6000 dipendenti), alla motivazione di alcune decine di operatori che, negli ultimi vent'anni circa, hanno vissuto esperienze professionali in Paesi del Sud del mondo come volontari, cooperanti, esperti (con ONG, con il Ministero degli Affari Esteri, o a titolo personale) e alla sensibilità dei vertici aziendali, ha avviato un percorso innovativo articolato in due fasi, partendo da una delibera di partenariato con il Vpm, una piccola e storica ONG regionale, idonea MAE.
Senza penalizzare il servizio istituzionale, senza oneri finanziari, contrattuali o organizzativi aggiuntivi o di personale in staff, sono state avviate alcune iniziative di cooperazione ed "internazionalizzazione" aziendale attraverso la collaborazione dell'Ufficio Stampa e Relazioni esterne e dell'Ufficio Centrale Formazione della Direzione Generale con la Direzione Sanitaria e il coinvolgimento progressivo di altre U.O. Sono stati organizzati seminari di accoglienza per delegazioni di medici stranieri (cinesi, olandesi, americani) in visita, con un modesto ritorno economico per l'Azienda.
L'obiettivo è quello di confrontarsi con i donatori istituzionali per promuovere progetti sanitari cofinanziabili, ma anche di favorire un processo culturale di riqualificazione e motivazione del personale dipendente.
Il programma ha portato alla attivazione di una funzione di progettazione in campo sanitario per rispondere ai bandi pubblici attraverso la definizione di specifiche competenze interne e di un supporto tecnico informatizzato.
Partendo dalla delibera (999/05/03) di accordo aziendale con la Ong Vpm, idonea Mae, soggetto indispensabile per la promozione di progetti di cooperazione sanitaria, il gruppo di lavoro ha lanciato un programma in due fasi, presentato nella primavera scorsa al Forum UNDP (United Nations Development Program) e presso la Terza Università di Roma. La fase in atto, ha
comportato forniture a dono ad Ospedali dei Pvs (Galkayo-Somaliland), premessa ad un impegno progressivo nella realizzazione di gemellaggi con altre strutture sanitarie. A questa fase si aggiunge una iniziativa di gift matching consistente in:
a) trattenuta volontaria ai dipendenti ospedalieri, detraibile fiscalmente (1 euro/mese) con apposito codice in busta paga, quale impegno solidale.
b) l'adozione terapeutica e volontaria a distanza, sostenuta da pazienti dimessi e soddisfatti delle cure ricevute.
Le due azioni congiunte, hanno lo scopo di contribuire a creare un fondo per la copertura delle spese sanitarie di pazienti ricoverati in ospedali dei Pvs.
La maggior parte dei cittadini dei Paesi poveri infatti, deve farsi carico, quasi sempre di tasca propria, del pagamento per l'accesso alle cure e ai servizi sanitari ("user fees").

La seconda fase cercherà di incidere sulle risorse umane interne con un progetto formativo dedicato agli operatori sanitari dipendenti e successivamente rivolto anche ad altre ASL e Aziende Ospedaliere.
Sono previsti progetti formativi aziendali ed eventi accreditabili ECM di Educazione allo Sviluppoe di medicina internazionale, con stages presso ospedali missionari dei Camilliani nei Pvs, che, attraverso la propria ONG "Salute e Sviluppo", in consorzio con Vpm, diventano partners della iniziativa del San Camillo Forlanini. Grazie all'Art. 71 della L.R. 3 del 27.02.2004, è stato e sarà possibile inviare in missioni di un mese il personale formato e motivato per questo tipo di servizio, sostenendo così il costo delle missioni e degli interventi medico/chirurgici specialistici in loco.
Obiettivi del progetto formativo sono:
- introdurre i partecipanti ai temi della salute globale e della sanità internazionale
- rispondere ai bisogni interculturali di accoglienza del malato
- fornire approfondimenti sull' aiuto pubblico allo sviluppo
- fornire elementi introduttivi alla medicina e chirurgia tropicale e all'esercizio professionale in contesti a risorse limitate.

E' stata avviata una analisi dei bisogni, volta a sondare anche interessi specifici di infermieri e medici su 55 diversi argomenti dall'"evoluzione del concetto di sviluppo" agli "elementi di politica sanitaria", dal "finanziamento dei sistemi sanitari in Africa" alla "salute e mortalità materna", dalla "dermatologia tropicale" alla "politica dei farmaci essenziali e dell'accesso alle cure", etc.

Per poter proseguire su questa strada, di apertura alle nuove progettualità e di valorizzazione delle risorse umane per la cooperazione sanitaria e per consolidare il percorso di internazionalizzazione nella nostra azienda e nel nostro SSR, occorre il deciso supporto e la leadership della Regione e del management aziendale. La sfida è anche quella di rivisitare più in generale il sistema di comunicazione interna aziendale (sito web, newsgroup, newsletter, intranet, mailing list, etc.) ancora insufficiente nelle nostre realtà o dominato dalle conflittualità e dalle rivendicazioni delle diverse categorie professionali. Mettere in comune oggi queste esperienze in un seminario tecnico è un buon punto di partenza, ma rappresenta anche una sfida ed una richiesta di supporto che vale la pena di considerare.
Un particolare ringraziamento all'Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio e agli organizzatori del seminario.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

• Giornate per la cooperazione italiana, 4 novembre - 7 dicembre 2004, Dossier dell'Agenzia Giornalistica Italia - AGI DOSSIER, 2004
• DAC Peer Review of Italy 2004, www.oecd.org, Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE), 2004
• Rapporto 2004 Salute e Globalizzazione, a cura dell'Osservatorio italiano sulla salute globale. Feltrinelli, 2004
• A.Cattaneo, Il profilo epidemiologico globale. Salute e Sviluppo. N.3/2001, Padova.
• La giusta parte per tutti. Diseguaglianze in salute nel mondo. CuammSolidarietà, 3, 10/2004, Padova.
• C. Hongoro, B. McPake, How to bridge the gap in human resources for health. Lancet 2004; 364: 1451-56
• L.Chen et al. Human resources for health: overcoming the crisis. Lancet 2004; 364: 1984-90
• "La cooperazione decentrata: diversi attori per un unico obiettivo", seminario, Sala della Protomoteca in Campidoglio. Roma, 4 dicembre 2004.
• www.scamilloforlanini.rm.it (sito internet dell'AOSCF); www.ongvpm.org (sito internet di Vpm).