2013 - Report 2° missione

Projects:
EuropeAid/132-456/L/ACT/ZM: "Community-based project on non-communicable-diseases (NCDs)"

2° Long surgical Mission: April/August 2012

• Dr. Giovanni Fioravanti - Surgeon VPM

Report : Lo Zambia, paese in continuo sviluppo economico, possiede una vasta rete ospedaliera. Negli ospedali distrettuali tuttavia esercitano solo giovani medici generici, peraltro ben addestrati in ostetricia e malattie infettive: le specializzazioni sono previste invece negli ospedali di riferimento. Questa organizzazione ben risponde a una giusta logica di razionalizzazione, al fine di contenere i costi ed evitare fenomeni di sottoutilizzo; tuttavia l’offerta di alcune competenze – come chirurgia ed ortopedia – non è sufficiente a coprire la domanda, per cui ne conseguono inverosimili liste d’attesa nelle strutture pubbliche e affari d’oro in quelle private, missionarie e non. Tra i pazienti più vulnerabili che non possono permettersi esose parcelle o addirittura neppure le spese inerenti ai trasporti, i decessi evitabili sono tutt’altro che infrequenti. Limitando il discorso alla chirurgia, è evidente che creare dipartimenti a livello distrettuale sarebbe un errore: a parte i costi, si ripercorrerebbero le nefaste esperienze italiane che hanno portato alla chiusura di innumerevoli strutture parassitarie e tristemente sottoutilizzate; mentre invece la presenza di un consulente – quando disponibile – è la migliore soluzione per venire incontro, seppur parzialmente, alle esigenze dei pazienti in maniera sostenibile. Dunque, per ovvie ragioni, la presenza di un consulente assicurata da organizzazioni umanitarie è una scelta grandemente accettata e auspicata.

Lo Zambia è un paese pacifico, gli stranieri – quando animati da buone intenzioni – sono ben accetti, le risorse umane ed economiche disponibili per aiuti umanitari non vengono disperse a causa di problemi di sicurezza ben noti altrove; tutto ciò realizza condizioni esterne ottimali per un intervento mirato ed efficace.

Casistica operatoria
Come già accennato, i medici in servizio negli ospedali africani hanno sempre un ottimo addestramento in Ostetricia, certamente paragonabile ai giovani specialisti occidentali. Anche per la Medicina Interna e Pediatria – limitatamente alle patologie più comuni – medici e paramedici sono in grado di gestire in maniera accettabile. Lo stesso dicasi per la traumatologia osteo-articolare più semplice, mentre i casi complessi debbono essere necessariamente trasferiti. Le competenze relative alla Chirurgia Generale sono disponibili solo negli ospedali di riferimento. Quindi l’intervento del consulente è richiesto in casi ben selezionati non gestibili a livello distrettuale. È importante aggiungere che la presenza in loco di alcuni anestesisti (tecnici specializzati, in Africa non sono medici) veramente esperti e abili permette di affrontare anche casi di un certo impegno.
Ciò chiarito, passiamo a una rapida descrizione della casistica. La totalità di tagli cesarei e gravidanze ectopiche (140 nel periodo Aprile-Agosto 2013), le manovre ortopediche semplici e la maggior parte di interventi in anestesia locale sono stati eseguiti senza difficoltà e con buoni risultati dal personale medico e paramendico locale. L’unico caso ostetrico che ha richiesto il nostro intervento è stata una gravidanza addominale quasi a termine: trattasi di un’evenienza assai rara ed estremamente pericolosa per il rischio di emorragie inarrestabili intra-operatorie. Per quanto riguarda la chirurgia ginecologica, il nostro intervento è stato invece sempre richiesto. Tutte le altre procedure eseguite competono alla chirurgia generale. Segue una tabella riassuntiva della casistica:

Tutti gli interventi elettivi e la gran maggioranza delle urgenze non hanno riportato complicanze e sono stati dimessi in pochi giorni. Va detto però che la scadente qualità dello strumentario (sparito quello acquistato durante il precedente progetto MAE) e l’inesperienza dei collaboratori hanno aumentato non di poco le difficoltà nelle situazioni più complesse. Dei 3 casi ad esito infausto si parlerà nello specifico paragrafo.

Attività didattica
Non abbiamo avuto risposte positive alla nostra offerta di organizzare corsi d’aggiornamento, tutti i medici avevano preferito un programma di training on the job. A tale proposito, con una casistica limitata quantitativamente e troppo eterogenea qualitativamente, un training on the job ha la sua utilità solo nel caso di giovani chirurghi che abbiano nel contempo la possibilità di frequentare grossi centri: è  il caso del giovane consulente dell’UTH che viene saltuariamente a Kafue e che ha mostrato molto interesse a lavorare con noi. Quanto ai medici in organico – la cui totale inesperienza in chirurgia generale è pari alla sorprendente competenza ostetrica – è da escludersi un tipo di formazione indirizzato alla tecnica chirurgica, anche per l’evidente scarso interesse dimostrato.
Ciò detto, sarebbe invece prioritario che medici e paramedici venissero adeguatamente preparati nelle attività inerenti alla chirurgia, vale a dire: 1.diagnosi tempestiva delle emergenze; 2. preparazione del paziente all’intervento 3. assistere decentemente il chirurgo durante le operazioni. 4. gestione del malato operato soprattutto se scompensato; 5. valutare tempi e modalità per il trasferimento ad altri istituti. Insistiamo su questi punti, dal momento che abbiamo rilevato gravi carenze. Difatti, anche se non è previsto un dipartimento, il consulente chirurgo – trattandosi di una disciplina non individuale – deve essere assistito con un minimo di professionalità; e quando nessun consulente è in servizio, il trasferimento in altri istituti richiede una gestione corretta ed efficiente senza perdite di tempo e con i corretti provvedimenti terapeutici finalizzati al successivo trattamento.
Abbiamo pertanto indirizzato la nostra attività nella formazione del personale medico e paramedico nella gestione del paziente chirurgico, ma la strada da percorrere è tutta in salita e saranno necessarie missioni successive per conseguire risultati apprezzabili e stabili.
Questi comunque i numeri relativi al personale da noi coinvolto nella formazione:
medici: 3 - paramedici: 3 (ferristi) - caposala:1 (corsia uomini, elemento brillante e promettente)
studenti clinic officer: 4  (ottimi, ma purtroppo temporanei)

Morti evitabili
Tre pazienti sono deceduti. Si trattava di gravissime peritoniti giunte tropo tardi sul tavolo operatorio; almeno due dei pazienti erano anche in trattamento antiretrovirale. Dunque: erano morti evitabili? Difficile dirlo. Per varie ragioni – accesso tardivo alle strutture sanitarie ove non sono mancate inefficienze e carenza di esperienza in patologie chirurgiche – l’intervento è stato tardivo in tutti e tre i casi. Da sottolineare che da un punto di vista tecnico la procedura richiesta era assai facile, alla portata di chiunque; ma purtroppo, quando si è innescato un meccanismo irreversibile, non c’è niente da fare. Tutte le morti si sono verificate oltre la prima settimana, l’intervento chirurgico aveva prodotto un temporaneo miglioramento peraltro non adeguatamente supportato da una terapia riequilibrante condizionata da mancanza di attrezzature e competenze in “intensive care”. Su questo punto non c’è niente da fare, non si può pretendere che un ospedale distrettuale africano abbia un centro di rianimazione: ma far sì che le urgenze vengano tempestivamente identificate e indirizzate senza ritardi a chi di competenza è possibile e doveroso.

Endoscopia
Su questo versante niente di buono: abbiamo trovato le attrezzature in cattive condizioni, anche se riparabili; ma, sorprendentemente, abbiamo smesso di insistere sul riparare gli strumenti a causa di una modestissima domanda, nonostante l’alta prevalenza di malattie gastro-esofagee durante la nostra recedente esperienza. Vedremo come evolverà la cosa nelle prossime missioni.

Conclusioni
Abbiamo eseguito 77 interventi su richiesta della controparte e offerto una generica supervisione ai 140 interventi (cesarei ed ectopiche) eseguiti dai medici locali. Abbiamo già parlato della competenza del personale locale sulla chirurgia della gravidanza e del parto; limitatamente al nostro intervento diretto, possiamo riferire ottimi risultati sul piano umanitario; con 16 urgenze ( di cui due gravissime e non trasferibili) risolte senza complicanze e tre elezioni molto impegnative che avrebbero richiesto tempi impossibili in strutture pubbliche o spese insostenibili in quelle private; ovviamente, tutti gli altri casi hanno pienamente beneficiato della nostra opera.
Riguardo alla formazione, in futuro andrà focalizzata sulla “clinica” e non sulla tecnica chirurgica, a meno che non si concretizzi il programma proposto da un giovane e brillante chirurgo dell’UTH;
sarebbe poi oltremodo auspicabile formare almeno due tecnici  di sala.
Realisticamente, due sono gli obbiettivi – peraltro assai importanti – che contiamo di conseguire nelle prossime missioni: 1) maggiore tempestività nella diagnosi e trattamento delle urgenze chirurgiche; 2) riduzione dei tempi delle operazioni con l’assistenza di personale di sala adeguatamente addestrato.